Zusammenfassung der Ergebnisse der Zukunftswerkstatt der DGOU 2010

Thema „Über- oder Unterversorgung in Orthopädie und Unfallchirurgie?“

Das für die dritte Zukunftswerkstatt der DGOU am 30.11.2010 gewählte Thema stand unter dem Eindruck aktueller Pressemitteilungen: Von der BARMER/GEK wurde eine Überversorgung in Orthopädie und Unfallchirurgie postuliert, die sich vor allem im Bereich der Endoprothetik, aber auch der Wirbelsäulenchirurgie zeige. Andererseits wurde landesweit ein Ärztemangel beklagt, der auch die Bundesregierung veranlasst hatte, einen Maßnahmenkatalog zur Behebung der Mangelsituation zu diskutieren. Zu viele Ärzte und Überversorgung einerseits oder Ärztemangel und Versorgungsengpässe andererseits galt es zu diskutieren.

Zusammenfassung der Ergebnisse der Zukunftswerkstatt der DGOU 2010 in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)
Thema „Über- oder Unterversorgung in Orthopädie und Unfallchirurgie?“
Dienstag, 30.11.2010, 13:00 - 22:00, Seminaris-Campus Hotel Berlin-Dahlem

F.U. Niethard, H. Siebert

Niethard eröffnete das Seminar mit einem Faktencheck: Fakt ist, dass sich die Anzahl der Ärzte allein in den letzten 13 Jahren allein um 15 Prozent erhöht hat. Das Paradoxon des Ärztemangels bei steigenden Arztzahlen wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch die Entwicklung des medizinischen Fortschritts, dem demografischen Wandel der Bevölkerung, die Feminisierung des ärztlichen Berufes und den allgemeinen Trend zur Arbeitszeitverkürzung erklärt. Was nun die Orthopädie und Unfallchirurgie angeht, hat sich die Zahl berufstätiger Orthopäden seit 1970 versechsfacht, seit 1990 immerhin um ca. 40 Prozent erhöht. Die Zahl der berufstätigen Unfallchirurgen (incl. derjenigen mit Schwerpunkt oder Teilgebiet Unfallchirurgie) hat sich seit 1990 mehr als verdoppelt. Daraus resultiert, dass Deutschland mit über 9 Orthopäden und Unfallchirurgen pro 100.000 Einwohner eine der höchsten Arztdichten in diesem Bereich hinter Spanien und Italien mit sogar mehr als 12 pro 100.000 Einwohner besitzt. Die Niederlande dagegen haben in ihrem System eine Arztdichte von ca. 4 Orthopäden und Unfallchirurgen pro 100.000 Einwohner.

Bei der Diskussion an drei Thementischen wurden schwerpunktmäßig spezielle Fragen des Hauptthemas diskutiert. Das Thema „Wieviele Ärzte (Orthopäden-Unfallchirurgen) braucht das Land? – Überlegungen zu einer Bedarfsplanung“ brachte Klarheit in den postulierten Ärztemangel. Es war allgemeine Auffassung, dass in Anbetracht der Zahlen über alle Fachgebiete kein Ärztemangel zu postulieren sei. Andererseits ist aber sektoral und auch in bestimmten Versorgungsbereichen eine Unter-, in anderen eine Überversorgung festzustellen. Die Unterversorgung hat sich in den Kliniken vor allem in der letzten zeit bemerkbar gemacht, weil in Anbetracht der diversifizierten Versorgungsstrukturen (siehe Zukunftswerkstatt 2009) die Kliniken zum „Durchlauferhitzer“ würden. Bei konstantem Nachschub würden viele Ärzte bereits kurz nach der Facharzterkennung mangels Perspektiven im Krankenhaus die Klinik wieder verlassen und sich in die Niederlassung begeben oder auch als Honorarärzte tätig werden. Der weg brechende „Mittelbau“ kann daher nicht mit der notwendigen Geschwindigkeit ersetzt werden. Frei werdende Stellen werden nun zunehmend von Ärztinnen übernommen. Es ist jedoch bekannt, dass diese nur zwei Drittel der Lebensarbeitszeit erbringen wie sie von Ärzten erwartet werden konnte. Daraus ergibt sich ein quantitativer Mangel an Ärzten.

Darüber hinaus besteht ein Mangel an qualifizierten Orthopäden und Unfallchirurgen, die in den Kliniken für schwerer wiegende Operationen und Tätigkeiten mit der notwendigen Erfahrung zur Verfügung stehen müssen. Der derzeit schnelle Durchlauf vieler Ärzte durch die Klinikweiterbildung mit damit einhergehendem geringeren Erfahrungsschatz macht ein Assessment notwendig, mit dem die Qualifikation der Ärzte für die Niederlassung im konservativen Bereich und/oder ihre selbständige operative Tätigkeit bewertet wird. Umfassende Weiterbildung wurde hier als Qualitätssicherungsinstrument erkannt und gewichtet.

Es bestand Einvernehmen darin, dass vielfach der Weiterbildungskatalog mit seinen Anforderungen nicht mehr in voller Breite und Tiefe erbracht werden kann. Dies ergibt sich allein aus der deutlichen Zunahme der Arztzahl bei geringerem Anstieg der Leistungszahl. Wenn aber die zur Verfügung stehenden Operationen und Inhalte des Weiterbildungskataloges auf weniger Ärzte verteilt würden, dann müssten andere Arbeiten von medizinischem Assistenzpersonal (Physician Assistant, Controller, Dokumentationsassistenten) erbracht werden, die nicht direkt am Patienten tätig sind. Eine Rückführung der heute üblichen mannigfachen ärztlichen Tätigkeiten auf den eigentlichen Inhalt des Arztberufes ist daher dringlich. Diskutiert wurde auch, ob nicht mit der politisch auch beabsichtigten Aufwertung des Facharztes für Allgemeinmedizin diese Facharztgruppe wieder ein chirurgisches Jahr abzuleisten hätte. Ein weiteres Modell geht von einer Y-förmigen Trennung innerhalb der Facharztschiene Orthopädie und Unfallchirurgie aus. So könnten diejenigen Ärzte, die sich primär niederlassen wollten, nach vier Jahren in eine ausschließlich konservative Schiene einmünden. So würde es zu einer Anhebung der qualitativen Standards sowohl im konservativen als auch im operativen Bereich kommen.

Abgelehnt wurde eine Steigerung der Stundentenzahlen für die Humanmedizin. Von Schäfer aus der Ärztekammer Nordrhein konnte anschaulich demonstriert werden, wonach der derzeitige Bestand von 320.000 Ärzten durch 8.000 jährliche Approbationen bei 40 Arbeitsjahren aufrecht zu erhalten wäre. Diese Zahl entspricht ziemlich genau der derzeitigen Zahl der Staatsexamenskandidaten. Allerdings besteht keine Klarheit über den Verlust approbierter Ärzte auf dem weiteren Berufsweg. Dies gilt insbesondere für die chirurgischen Fächer, da diese nachweislich für Frauen weniger attraktiv sind. Bedarfsanalyse ist also wichtig und muss von Fachgesellschaften und Ärztekammern gemeinsam auf den Weg gebracht werden.

Einem Aspekt der regionalen Unterversorgung widmete sich das Thema „Pech gehabt! - Orthopädisch-unfallchirurgische Versorgung auf dem Land“. Diese Diskussionsrunde unter Teilnahme mehrerer Ärztevertreter aus den neuen Bundesländern zeigte, dass es in einigen Regionen durch die Verschlechterung der gesamten Infrastruktur kaum noch attraktiv ist, sich als Arzt nieder zu lassen oder auch im Krankenhaus zu arbeiten (Arbeitsplatz für den Partner, Schul- und Freizeitmöglichkeiten für Kinder etc.). Zusätzlich führt das demografische Profil in diesen Regionen zu einer Einschränkung der Einkommensmöglichkeiten. Die Strukturprobleme wurden zum Teil als gravierend beschrieben, weil z. B. eine Notfallversorgung nur noch über größere Entfernungen gewährleistet sei. Es bestand Einigkeit darin, dass gerade die Notfallversorgung subventioniert werden muss und dass dafür politischer Handlungsbedarf besteht. Telemedizin und Telematik sind derzeit nicht in der Lage, um diesem Versorgungsmangel entgegen zu steuern.
Das Modell einer einer Vernetzung von niedergelassene Fachärzten mit Kliniken sowie einem ambulanten Pflegedienst ,wie in Brandenburg seit einigen Monaten erprobt, könnte einen weitere wen auch nicht überall umsetzbare Alternative darstellen. Die Substitution ärztlicher Leistungen durch Gesundheitspersonal ist derzeit schon aus rein formal rechtlichen Gründen nicht umsetzbar. Die Gemeindeschwester (Projekt „Schwester Agnes“) kann jedoch gewisse Tätigkeiten als Delegationsleistung übernehmen und damit arztunterstützend eingesetzt werden.
Auch die Anwerbung von Honorarärzten sei keine Lösungsmöglichkeit, weil diese sich auf die Gebiete der selektiven Endoprothetik und ähnlicher Verfahren konzentrieren und für die Grund- und Regelversorgung und insbes. den Notdienst kaum zu gewinnen seien. Ob es eines Tages notwendig sein sollte, in speziellen Regionen ein „Orthomobil“ einzusetzen, zu dem orthopädisch-unfallchirurgisch Erkrankte und Verletzte transportiert werden müssen oder ob es sogar „flying doctors“ geben wird, blieb zunächst offen.

Dem Thema der qualifizierten Weiterbildung widmete sich der Thementisch „Nachwuchsmangel – Weiterbildungsengpass: Nicht jeder Assistenzarzt muss Facharzt werden“. Ob ein Ärztemangel oder Ärzteüberschuss besteht, kann nach Meinung der Gruppe nie allein aus der derzeitigen Situation interpretiert werden, sondern muss die zukünftigen Entwicklungen der Demografie, aber auch normativer Faktoren der Versorgungsstrukturen berücksichtigen. So besteht die Notwendigkeit, die Sinnhaftigkeit und den Nutzen vieler Maßnahmen in der Medizin zu hinterfragen. Der langfristig zu ermittelnde Bedarf ärztlicher Versorgung muss daher auf die gesellschaftlich zu diskutierenden Bedürfnisse der Bevölkerung abgestimmt werden. Die Fachgesellschaften sollten daher dieses Thema vermehrt auch in die Öffentlichkeit hinein tragen.
Kritisch hinterfragt wurde, ob nicht der Bedarf auch durch die Anbieter geschaffen wird nach dem Motto: wo ein MRT steht, muss es auch ausgelastet werden! Relevante Daten hierzu sind über die Kostenträger zu erhalten und werden unterschiedlich interpretiert. Deshalb sind auch hier die Fachgesellschaften mit Initiativen zur Versorgungsforschung in Orthopädie und Unfallchirurgie gefragt.
Ausführlich wurde das Model Niederlande diskutiert. Ein Kollege aus den Niederlanden zeigte, wie dort der Ärztebedarf von Regierungsseite zusammen mit den Fachgesellschaften transparent geregelt wird. Wohl aber auch mit dem Ergebnis, dass sich so mancher niederländische Kollege im Nachbarland Deutschland weiterbildet. Auch in Großbritannien wird von Staatlicher Seite zusammen mit dem Royal College der Bedarf jährlich festgelegt. In beiden Ländern werden somit deutlich weniger Ärzte pro Klinik weitergebildet als in Deutschland, so dass die Qualität rein formal gesehen „schon deshalb deutlich besser ist“. Auf Deutschland lässt sich dieses Verfahren derzeit nicht umsetzen.
Unter Berücksichtigung des demografischen Wandels werden sich in Zukunft viele akademische Fächer – zum Teil recht aggressiv – um die Gewinnung von Nachwuchs bemühen. Insofern sei auch für die Medizin für die Zukunft definitiv von einem Nachwuchsmangel auszugehen. Insofern sei auch für die nähere Zukunft ein „Weiterbildungsengpass“ nicht zu erwarten. Die bestehenden Probleme könnten durch eine Entflechtung und Entschlackung der Weiterbildungskataloge gelöst werden. Länder, die eine stärkere Reglementierung der Weiterbildung vorweisen, würden dies aber mit einer latenten Unterversorgung ihrer Gesundheitssysteme mit Fachärzten einkaufen. Der auf der jeweiligen nationalen Ebene unbefriedigte Rest- und Spitzenbedarf würde durch Anwerbung von Fachärztinnen und Ärzten aus Nachbarländern und auch aus Entwicklungsländern gedeckt. Dies könne in Deutschland besser gelöst werden. Für eine wirklich freie, also medizinisch von Fremdeinflüssen unabhängige Berufsausübung ist die Qualifikation als Facharzt Voraussetzung, sei es in frier Praxis, wo eine Zulassung als Kassenarzt nicht anders erlangt werden kann, sei es als angestellter im Krankenhaus, wo Krankenhäuser für die Leistungserbringung auf Facharztniveau entgolten werden. Auch der gesamtgesellschaftliche Aufwand für die höhere Schulbildung und die Hochschulausbildung in Medizin ist nicht zu rechtfertigen, wenn sich dann keine abgeschlossene Facharztweiterbildung anschließt. Voraussetzung aber ist, dass die Arbeits- und Einkommensperspektiven nach Abschluss der Weiterbildung so gestaltet sind, dass kein Emigrationsanreiz für Fachärzte geschaffen und Deutschland zu seinen eigenen Lasten zum Reservoir zur Abdeckung von fachärztlichen Rest- und Spitzenbedarf seiner Nachbarländer wird.

Die abermals mit großem Engagement aller Beteiligten abgehaltene Zukunftswerkstatt der DGOU hat gezeigt, dass es nicht um eine Über- oder Unterversorgung, sondern um eine Über- und Unterversorgung in Orthopädie und Unfallchirurgie geht. Ein gravierender Ärztemangel besteht im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie bisher nicht. Die Feminisierung der Medizin in der studentischen Ausbildung, die Kliniken als „Durchlauferhitzer“ und die veränderten Versorgungsstrukturen lassen jedoch in Kürze Veränderungen erwarten. Dem vorzubeugen ist mehr denn je eine Aufgabe auch der Fachgesellschaften. Dies anzupacken, ist die DGOU angetreten.

Prof. Dr. med. F. U. Niethard
Generalsekretär DGOU

Prof. Dr. med. H. Siebert
Stellv. Generalsekretär DGOU